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Fiche d'urgence pour personne âgée

Rassemblez sur une seule page imprimable les informations dont quelqu'un aurait besoin rapidement : qui appeler, qui est le médecin, où se trouvent les papiers importants.

Cette fiche sert à partager des informations. Elle ne constitue pas un avis médical. En cas d'urgence, appelez le numéro d'urgence local (112) et suivez les instructions des secours et des professionnels de santé.

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Fiche d'urgence pour personne âgée

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La personne

Nom complet

Date de naissance

Langue préférée

Adresse

Téléphone

Personnes à appeler (dans l'ordre)

#	Nom	Lien de parenté	Téléphone
1
2
3

Médecin et services

Médecin traitant

Médecin traitant — Téléphone

Pharmacie

Pharmacie — Téléphone

Autre service (aide à domicile, etc.)

Numéro d'assurance maladie ou de mutuelle

Informations de santé importantes (facultatif)Facultatif. N'indiquez que ce que vous êtes à l'aise de noter, par exemple les allergies connues ou l'endroit où se trouve la liste des médicaments.

Informations pratiques

Double des clés chez

Animaux de compagnie

Emplacement des papiers importants

Fiche mise à jour le